Aufnahmeantrag als FIND-ID ID-Zentrum

Titel / Anrede *

Name, Vorname *

Name der Einrichtung *

Strasse, Haus-Nr. *

PLZ, Ort *

E-Mail *

Telefon *

Fax

HIERMIT BEANTRAGE ICH DEN BEITRITT ZUM NETZWERK FIND-ID ALS:

FIND-ID ID-Zentrum für Kinder und Jugendliche

FIND-ID ID-Zentrum für Erwachsene

FIND-ID ID-Zentrum für Kinder und Erwachsene

Die Bedingungen des GBA für eine Immundefektambulanz gemäß § 116 b werden von unserem Zentrum erfüllt. Ich habe die ausführlichen Informationen in den Beitrittsunterlagen gelesen.

An unserem Zentrum werden derzeit Patienten mit primären Immundefekten betreut
(IUIS-Klassifikation). Davon sind ca.:

pädiatrische Patienten¹ *

erwachsene Patienten¹ *

¹ Anforderung an FIND-ID ID Zentrum: insgesamt mindestens 50/Jahr

Leiter/-in des Zentrums ist:

Titel / Anrede *

Name, Vorname *

Ihre/Seine Erfahrung mit ID-Patienten in Patientenjahren² *

² Anforderung an FIND-ID ID-Zentrum: mindestens 100 Patientenjahre
(1 Patientenjahr = ID-Patient 1 Jahr selbst betreut)

Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen. Ich stimme zu, dass meine Angaben und Daten zur Beantwortung meiner Anfrage elektronisch erhoben und gespeichert werden. Hinweis: Sie können Ihre Einwilligung jederzeit für die Zukunft per E-Mail an info@ballcom.de widerrufen.